Polska - Bank Polski; Bank Polski, blankiet kwitu na spłaconą ratę pożyczki, bez numeracji, niewypełniony druk wraz z kuponem kontrolnym dla naczelnika powiatu; przekreślony tuszem; dokument ilustrowany w katalogu Jana Moczydłowskiego na stronie 11 (zdjęcie zostało wyretuszowane - usunięto przekreślenia); parokrotnie złamane z naderwaniami, rzadkie - GRADE: II-