BELGIQUE, médaille pour actes de courage, de dévouement et d'humanité à l'effigie de Léopold Ier en vermeil, avec couronne murale en argent (2e classe), gravée par Hart (25,8 mm, ruban de 32 mm avec raie centrale noire de 10 mm), attribuée au revers à H. DONNAY / BORLEZ / 28 JUILL. / 1858. A été portée (le droit usé).
Hubert Donnay, un domestique en état maladif, s'était laissé descendre dans un puits profond de 39 mètres au moyen de la corde servant à tirer l'eau pour y sauver un ouvrier frappé d'asphyxie qui y travaillait.